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人間ドックコース WEB予約フォーム

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人間ドックコースWEB予約フォーム

埼友草加病院付属ドック・健診センターの人間ドックをご希望いただき誠にありがとうございます。

このフォームは人間ドックの6コースの中からいずれかのコースを選択いただき、第一希望、第二希望の日程をカレンダーから選んでいただくものです。
人間ドックは完全予約制で月・火・木・金・土曜日(水・日曜・祝日は除く)に実施しております。
ご希望の内容について当院で準備し、電話でご返事をさせていただきます。
電話でご予約を確定させていただく際、オプションの追加やご不明点の確認なども行えますので安心してご利用ください。
※電話でご連絡がつかない場合のみメールでご連絡させていただきます。
※ドックの日程や予約状況によりご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。

ご希望のドックコースを選択






検査実施希望日
  • 第一希望
  • 第二希望

※最短13日以降で希望日を選択いただけます。

※午後割ドックは月・木・金曜日のみの実施です。

※プレミアムドックコース・さいゆうドック1は木・金・土曜日のみの実施です。

希望時間

※人間ドックは、上記のパターンで行っております。
予約状況に応じて、前後する場合がございますので、ご了承ください。

  • お名前

  • フリガナ

  • 生年月日

    ※西暦で入力してください。

  • 性別

      
  • 年齢

     歳
  • 住所

    〒  

    市区町村 

    番地以下 

  • 電話番号

  • メールアドレス

  • 折り返しの電話について

    ドックの予約確定のために折り返し電話で連絡させていただきます。
    都合の良い日、時間帯がありましたらこちらへお書込みください。
    ※電話でのお問い合わせは、平日9時~17時 土曜9時~12時 日曜・祝日はご対応しておりません。

    特に指定がない場合はOKとご記入ください。

  • オプションについて

    ご希望のオプションを選択してください。(複数選択可)









    ※ドックコースによっては受けられないオプションもございます。

  • 認証文字

個人情報の取扱い

携帯メールをご利用している方へ

迷惑メール対策として、パソコンからのメールを受信拒否の設定をしている場合、
返信を受け取れないことがございますのでご注意ください。

受付時間

月~金曜日
8:00~11:45 / 12:00~17:15
土曜日
8:00~11:45 / 午後は休診

発熱、咳などの呼吸器症状がある方は、来院前に一度お電話でご連絡ください。
TEL:048-944-6111(埼友草加病院 代表)

内科予約相談オンラインサービス

診療時間

月~金曜日
9:00~12:00 / 14:30~17:30

土曜日
9:00~12:00 / 午後は休診

※診療科により受付時間、診療時間が異なります。
(詳しくは外来担当医表をご確認ください)

休診日

日曜・祝祭日・年末年始
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