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人間ドックコース WEB予約フォーム

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人間ドックコースWEB予約フォーム

埼友草加病院の人間ドックをご希望いただき、誠にありがとうございます。

このフォームでは人間ドックの基本コース5種から選択いただき、第一希望、第二希望の日程をカレンダーから選んでいただくものです。
ご希望の内容について当院で準備し、電話でご返事をさせていただきます。
電話でご予約を確定させていただく際、オプションの追加やご不明点の確認なども行えますので安心してご利用ください。
※電話でご連絡がつかない場合のみメールでご連絡させていただきます。
※ドックの日程や予約状況によりご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。

ご希望のドックコースを選択




検査実施希望日
  • 第一希望
  • 第二希望

※毎週月・火・木・金曜日に検査を実施しています。

※最短20日以降で希望日を選択いただけます。

※月に1~2回程度土曜日の実施もございます。

希望時間
  

※人間ドックは、基本9:00〜と10:00〜の2パターンで行なっております。
検査の状況に応じて、前後する場合がありますのでご了承ください。

  • お名前

  • フリガナ

  • 生年月日

    ※西暦で入力してください。

  • 性別

      
  • 年齢

     歳
  • 住所

    〒  

    市区町村 

    番地以下 

  • 電話番号

  • メールアドレス

  • 折り返しの電話について

    ドックの予約確定のために折り返し電話で連絡させていただきます。
    都合の良い日、時間帯がありましたらこちらへお書込みください。
    ※電話でご連絡は、平日9時〜17時 土曜9時〜12時のみ
    日曜祝日はご対応できません。

    特に指定がない場合はOKとご記入ください。

  • 認証文字

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脳ドック検査実施日時
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※診療科により受付時間、診療時間が異なります。
(詳しくは外来担当医表をご確認ください)

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